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协议期内谈判药品部分118条(2020-1-1至2021-12-31)
序号
类型
名称
剂型
医保支付标准
中药/西药
说明
82
乙
帕罗西汀
肠溶缓释片
2.07元（12.5mg/片）；3.52元（25mg/片）
西药
83
乙
尤瑞克林
注射剂
*
西药
限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发 作48小时内开始使用，支付不超过21天。
84
乙
乌美溴铵维兰特罗
吸入粉雾剂
219元（(乌美溴铵62.5μ g,维兰特罗25μ g)*30吸）
西药
限中重度慢性阻塞性肺病。
85
乙
茚达特罗格隆溴铵
吸入粉雾剂用 胶囊
*
西药
限中重度慢性阻塞性肺病。
86
乙
奥马珠单抗
注射剂
*
西药
限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上 腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状 的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。
87
乙
他氟前列素
滴眼剂
74.8元 （2.5ml：37.5μg/支）
西药
88
乙
地塞米松
玻璃体内植入 剂
4000元（0.7mg/支）
西药
限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并 应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次 处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审 查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全 身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证 据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支 付2支。
89
乙
康柏西普
眼用注射液
4160元（0.2ml/支）
西药
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医 师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管 造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。
90
乙
阿柏西普
眼内注射溶液
*
西药
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需 三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院 医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需 有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以 提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。
91
乙
雷珠单抗
注射剂
*
西药
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符 合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及 以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病 眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可 用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不 允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每 眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿 柏
93
乙
司维拉姆
口服常释剂型
*
西药
限透析患者高磷血症。
94
乙
碳酸镧
咀嚼片
*
西药
限透析患者高磷血症。
95
乙
钆特醇
注射剂
106.89元（10ml/支）；145.8元(15ml/支)；181.72元（20ml/支）
西药
1
乙
芪黄通秘软胶囊
2.1元(0.5g/粒)
中药
2
乙
冬凌草滴丸
0.19元(40mg/丸)
中药
限放疗后急性咽炎的轻症患者。
3
乙
痰热清胶囊
4.3元(0.4g/粒)
中药
4
乙
金花清感颗粒
9.26元(5g/袋)
中药
5
乙
麻芩消咳颗粒
4.79元(8g/袋)
中药