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协议期内谈判药品部分118条(2020-1-1至2021-12-31)
序号
类型
名称
剂型
医保支付标准
中药/西药
说明
21
乙
波生坦
口服常释剂型
*
西药
32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺 动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级- IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
22
乙
利奥西呱
口服常释剂型
*
西药
限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手 术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为 II-III患者的二线用药。
23
乙
马昔腾坦
口服常释剂型
*
西药
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 第1组）的患者。
24
乙
托伐普坦
口服常释剂型
99元（15mg/片）；168.3元（30mg/片）
西药
限以下情况方可支付：1.明显的高容量性和正 常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低 钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不 佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂 激素分泌异常综合征的患者。2.其他利尿剂治 疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。
25
乙
阿利沙坦酯
口服常释剂型
2.62元（80mg/片)；6.08元（240mg/片）
西药
26
乙
沙库巴曲缬沙坦
口服常释剂型
*
西药
限慢性心力衰竭（NYHA II-IV级）患者，首次 处方时应有射血分数降低的证据。
27
乙
奥曲肽
微球注射剂
5800元（20mg/瓶)；7911元（30mg/瓶)
西药
限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书 用药。
28
乙
奈诺沙星
口服常释剂型
16.2元（250mg/粒）
西药
限二线用药。
29
乙
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
97元（0.5g：100ml/瓶）
西药
限二线用药。
30
乙
泊沙康唑
口服液体剂
*
西药
限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞 及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细 胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲 康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌 纲类感染。
31
乙
贝达喹啉
口服常释剂型
*
西药
限耐多药结核患者。
32
乙
德拉马尼
口服常释剂型
*
西药
限耐多药结核患者。
33
乙
丙酚替诺福韦
口服常释剂型
17.98元（25mg/片）
西药
限慢性乙型肝炎患者。
34
乙
艾尔巴韦格拉瑞韦
口服常释剂型
*
西药
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 型肝炎患者。
35
乙
来迪派韦索磷布韦
口服常释剂型
*
西药
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 型肝炎患者。
36
乙
索磷布韦维帕他韦
口服常释剂型
*
西药
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢 性丙型肝炎患者。
37
乙
艾考恩丙替
口服常释剂型
43元（每片含150mg艾维 雷韦，150mg考比司他，200mg恩曲他滨，10mg丙 酚替诺福韦）
西药
限艾滋病病毒感染。
38
乙
重组细胞因子基因 衍生蛋白
注射剂
325元（10μg/瓶）
西药
限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。
39
乙
雷替曲塞
注射剂
669元（2mg/支）
西药
限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。
40
乙
阿扎胞苷
注射剂
1055元（100mg/支）
西药
成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的 中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2. 慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界 卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异 常的治疗。