协议期内谈判药品部分118条(2020-1-1至2021-12-31)
序号
类型
名称
剂型
医保支付标准
中药/西药
说明
61
乙
呋喹替尼
口服常释剂型
94.5元（1mg/粒）；378元（5mg/粒）
西药
限转移性结直肠癌患者的三线治疗。
62
乙
吡咯替尼
口服常释剂型
*
西药
限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转 移性乳腺癌患者的二线治疗。
63
乙
尼洛替尼
口服常释剂型
76元（150mg/粒)；94.7元（200mg/粒)
西药
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白 血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治 疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色 体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或 加速期成人患者。
64
乙
伊布替尼
口服常释剂型
189元（140mg/粒）
西药
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小 淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
65
乙
维莫非尼
口服常释剂型
112元（240mg/片）
西药
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
66
乙
芦可替尼
口服常释剂型
*
西药
限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真 性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） 或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。
67
乙
伊沙佐米
口服常释剂型
3229.4元（2.3mg/粒)；3957.9元（3mg/粒)；4933元（4mg/粒)
西药
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院 医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付 伊沙佐米或来那度胺中的一种。
68
乙
培门冬酶
注射剂
1477.7元（2ml:1500IU/ 支）；2980元（5ml:3750IU/支)
西药
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
69
乙
奥拉帕利
口服常释剂型
*
西药
限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或 原发性腹膜癌患者。
70
乙
重组人血管内皮抑 制素
注射剂
490元（15mg/3ml/支）
西药
限晚期非小细胞肺癌患者。
71
乙
西达本胺
口服常释剂型
343元（5mg/片）
西药
限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
72
乙
氟维司群
注射剂
2306元（5ml：0.25g/支）
西药
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受 体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
73
乙
硫培非格司亭
注射剂
*
西药
限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发 热的患者。
74
乙
重组人干扰素β-1b
注射剂
590元（0.3mg/支）
西药
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
75
乙
托法替布
口服常释剂型
*
西药
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿 病专科医师处方。
76
乙
特立氟胺
口服常释剂型
*
西药
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
77
乙
依维莫司
口服常释剂型
*
西药
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉 非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不 可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分 泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期 或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃 肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即 手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌 脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结 节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤 的患者。
78
乙
阿达木单抗
注射剂
1290元（40mg/0.4ml 预 填充式注射笔，40mg/0.4ml 预填充式注 射器，40mg/0.8ml 预填充式注 射笔，40mg/0.8ml 预填充式注 射器）
西药
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不 耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书 用药。
79
乙
英夫利西单抗
注射剂
*
西药
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不 耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用 药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃 疡性结肠炎患者的二线治疗。
80
乙
利多卡因
凝胶贴膏
19元（700mg/片）
西药
限带状疱疹患者。