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协议期内谈判药品部分221条(2021-3-1至2022-12-31)
序号(产品)
类型(中标)
名称(批文)
剂型
医保支付标准
中药/西药
规格及价格
限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。
西药
0.58元(0.25g/片)；
0.99元(0.5g/片)
限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药
或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。
西药
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限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
西药
*
西药
1.5元(每片含阿司匹林
81mg,重质碳酸镁22mg,
甘羟铝11mg)
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
西药
1399元(18mg/10ml/支)
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
西药
508元(5mg/支)
限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。
西药
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限急性心肌梗死发病6小时内使用。
西药
3688元 (1.0×10E7IU/16mg/支)
限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。
西药
10.65元(30mg/片)；
6.26元(15mg/片)；
18.11元(60mg/片)
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有 GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
西药
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限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。
西药
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限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。
西药
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限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。
西药
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限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。
西药
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限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。
西药
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限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者
。消化道有功能患者使用时不予支付。
西药
30元(100ml/瓶)；
70.08元(250ml/瓶)；
133.16元(500ml/瓶)
限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。
西药
39.8元
(50ml:4.2g/瓶)； 137.44元(250ml:21.2g/
瓶)
限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静
脉治疗。
西药
198元(5ml:5mg/支)
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院
支付不超过3天。
西药
445元(0.5mg/支)